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近视治疗知情同意书


寒假即将来临,我们将和寒假中在我康复中心治疗近视的患者签订以下知情书:



近视治疗知情同意书

姓名       性别    年龄    近视度数左眼   右眼   清晰度距离    视力左    右

尊敬的女士/先生:         (治疗后的视力:左眼     右眼    清晰度距离       )

    本公司使用的“近视治疗康复机”(或由罗勇本人代替近视治疗康复机治疗)是由罗勇先生自助发明并获得国家专利认证的用于近视治疗的机器,专利号:201410060316.X,在患者近视康复中使用。治疗近视是用健康的方式治疗,安全、环保、健康、绿色、无副作用。

    患者经过检查后,根据近视情况,准备相应的视力恢复治疗。为依法维护双方的合法权益,建立相互信任理解的关系,现将使用器材的目的、必要性、恢复过程中的情况向您详细告知如下,请认真阅读以下条款,以便您考虑并做出选择:

1、使用的器材是根据患者视力的损伤情况视神经细胞损伤数(       )做出的恢复建议;

2、使用器材是我公司获得了国家专利认证的器材,具有完整的发明权和使用权,治疗康复的近视患者要注意保护好自己的眼睛健康;治疗中,每天都会使患者眼睛的视力得到恢复;

3、目前我们使用的器材为自主创造发明的器材,近视患者的视力会一天一天的得到恢复;视力恢复后若患者不注意爱护眼睛或者因自己使用不适当的行为导致眼睛负荷过重,可能导致重新近视,则需要再次进行视力恢复;责任不在本中心,责任由患者自己负责;

4、恢复过程中我们会根据具体情况建议患者使用器材或者更换不同的器材治疗近视;

5、其他可能的问题:签订本协议将等同自动同意本公司使用近视患者的案例的肖像权;

若您仍有疑问,请与工作人员联系,我们会认真听取并给予耐心解答。您有权知道该器材的性质、使用目的等,以及取代的其他方法和利弊;有权选择同意或拒绝使用该器材,或选用其他器材。您的意见将会得到尊重。当您接受该方案,就表明您已经清楚所做的决定可能带来的结果。本器材需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后,才予以使用。

经办人             

作为患者(及/或近视患者家属、关系人),我已仔细阅读并理解了上述内容,工作人员已像我作了充分的说明,对于视力恢复的方案、材料的种类和各自的特点我已充分知情。经过慎重考虑,我要求使用上述器材,并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。

患者本人(签字)            

患者家属或关系人(签字)               与患者关系:           

治疗时间:        年     月       日至        年     月     日

 

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